Dados Pessoais - * Campos Obrigatórios
   Orçamento Bronx Seguros, desejo que me enviem orçamento.
* Nome:
* Cpf:
* Telefone:
 Ex. 41 3333.9990
Celular:
 Ex. 41 9999.9990
* E-mail:
Assunto:

  Caso o Assunto do Orçamento seja Veículo, preencha o formulário abaixo.
   Se for outro assunto, entre em contato com info@bronxseguros.com.br ou pelos Telefones (41) 3329.2891 e 3077.5577.
Marca do Veículo:
 Ex. Chevrolet, Volkswagen, etc.
Nome do Veículo:
 Ex. Astra, Gol, Palio, Mondeo, etc.
Modelo do Veículo:
 Ex. CD 2.0 16V Automático, etc.
Chassi:
Placa:
 Ex. AAA 0000.
Renavam:
É Zero Km :
 Sim Não
Portas :
 2     4
Ano de Fabricação e Modelo:
 Ex. 2004/2005
Veículo Alienado :
 Sim Não
Combustível :
 Gasolina Alcool Diesel Flex
Possui Kit Gás :
 Sim Não
Se você possui Kit Gás,
qual o valor:
 Ex. R$ 1.200,00
Acessórios do Veículo:

  Informações Sobre o Seguro:

Este orçamento é para contratação
de um(a) :
 Seguro Novo Renovação
Caso tenha seguradora, qual a empresa:
Vencimento da Apólice:
 Ex. 13/12/1976
Qual o bônus atual
da sua apólice :
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Teve Sinistro nos últimos 12 meses :
 Sim Não

  Informações Sobre o Seguro com Perfil:

Deseja Contratar seguro com Perfil :
 Sim Não (Se a resposta for sim, preencha os campos abaixo.)
Está sendo considerado como principal motorista :
 A pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza 85% do tempo da semana.
Condutor 1 Motorista que utiliza o veículo 85% do tempo da semana
Nome :
Data Nascimento :
Ex. 13/12/1974
CPF :
Estado Civil :
 Casado Solteiro Divorciado/Separado Viúvo
Condutor 2  
Nome :
Data Nascimento :
Ex. 13/12/1974
CPF :
Estado Civil :
 Casado Solteiro Divorciado/Separado Viúvo
Condutor 3  
Nome :
Data Nascimento :
Ex. 13/12/1974
CPF :
Estado Civil :
 Casado Solteiro Divorciado/Separado Viúvo
Condutor 4  
Nome :
Data Nascimento :
Ex. 13/12/1974
CPF :
Estado Civil :
 Casado Solteiro Divorciado/Separado Viúvo
   
Vinculo do principal motorista com o segurado :
 Próprio Filho Conjugue Outro
Onde possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo? :
 Residência Trabalho Escola/Faculdade Nenhum destes
Qual o modelo de dispositivo Antifurto
 Obs. Se não possui , deixar o campo sem preenchimento
CEP onde o veículo pernoita:
 Ex. 00000-000
Possui filhos ou enteados entre 17 e 25 anos que residem com o
principal condutor?
Sim Não
Formas Utilização do Veículo :
 Lazer Locomoção Diária Uso Comercial Ir a Escola Ir ao Trabalho
Comentários:
Como você quer ser contactado :
 Email Telefone Fax
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