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   AVISO DE SINISTRO
 
Atenção:
 O Aviso de Sinistro da Bronx Seguros via Internet substitui a comunicação do aviso em formulário convencional ou telefone. Favor preenchê-lo por completo.
 
Dados necessários para o preenchimento
 
O símbolo * indica campo obrigatório.

 

  
Dados do Solicitante
E-mail: *
Nome: *
Sexo:
DDD/Telefone1: * Ex.: 21 55555555
DDD/Telefone2:
Relação com Segurado: *
Quem a Bronx Seguros deverá contatar? *
 
Dados do Segurado
E-mail: *
Nome: *
Sexo:
CPF/CNPJ: *
DDD/Telefone1: * Ex. 21 55555555
DDD/Telefone2: Ramal :
DDD/Fax:
Endereço:
Número:
Complemento:
CEP:
Bairro:
Cidade/UF: / *
 
Dados da Contratação
Veículo: *
Ano: *
Placa/UF: - / * Ex.: AVI-9999/RJ
Chassi:
No Apólice:
Cidade/UF Contratação: / *
 
Dados do Sinistro
Tipo de Acontecimento: *
Data: * (dd/mm/aaaa)
Hora: : * Exs.: 08:15, 14:30, 23:40
Endereço: *
Número ou Ponto de Referência:
Bairro: *
Cidade/UF: / *
Descrição: *
Foi feito Boletim de Ocorrência? Sim Não *
 
Dados do Condutor
Responsável pelo Veículo Segurado: *
 
 
Observações Gerais:
 

                                                                                                                    

Curitiba - PR                          Email: info@bronxseguros.com.br                         São Paulo - SP

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